En anteriores ocasiones nos hemos referido desde este blog a las particularidades de la dependencia a la nicotina (Pincha aquí) , y cómo en esta adicción, -a diferencia de lo que ocurre por ejemplo con un analgésico o antibiótico- lo que pensemos si que puede influir en la sintomatología clínica del paciente que abandona el consumo de cigarrillos, pudiendo interferir en la respuesta al fármaco prescrito para paliar el síndrome de abstinencia.  La particularidad de que la dependencia al tabaco esté expuesta a componentes cognitivos que exacerban la sintomatología ansiosa la he venido explicando a mis pacientes mediante el uso de un algoritmo cognitivo conductual del tabaquismo que he creado a tal efecto.

Según este algoritmo, no es la disminución de los niveles de nicotina en sangre (o de su metabolito, la cotinina) per se la que estaría relacionada con el inicio de la sintomatología del síndrome de abstinencia, tal y como se ha venido defendiendo desde las teorías más biologicistas en los últimos años.

Según las teorías biologicistas, si la disminución de las concentraciones de nicotina en sangre producen el síndrome de abstinencia por la bajada de neurotransmisores como la dopamina y la serotonina, prescribir nicotina por otras vías como la transdérmica (parches) oral (chicles, caramelos) o inhalada (Spray buconasal) o fármacos (inhibidores de la recaptación de dopamina y serotonina) debería eliminar estos síntomas de abstinencia. Sin embargo, no lo hacen, ya que los pacientes frecuentemente siguen refiriendo síntomas compatibles con el síndrome de abstinencia a pesar de estar bajo tratamiento con dichos fármacos.

Como ya apuntamos al principio, lo que ocurre con los psicofármacos, a diferencia de lo que pasa con antibióticos o analgésicos, es que con los primeros lo que pensemos o hagamos puede influir en la respuesta al fármaco así como al cumplimiento terapéutico. Si el efecto de la amoxicilina ante una infección dental es independiente de lo que pensemos, no ocurre lo mismo con los psicofármacos: Un antidepresivo no funcionará correctamente eliminando los síntomas depresivos si el enfermo no abandona creencias negativistas sobre el futuro y sobre sí mismo, ni sus conductas de apatía y aislamiento social y cuando las abandone, el fármaco no le hará ninguna falta. De hecho, algunos estudios sugieren poca dependencia entre estado de ánimo y concentraciones de serotonina (Pincha aquí)

Parece ser que la sintomatología del Síndrome de abstinencia no estaría tan mediada por la disminución de la nicotina si no se inicia algún proceso cognitivo de carácter ansiógeno de manera previa. Es por esto por lo que situaciones de no consumo no tienen porque despertar los síntomas de abstinencia si no vienen acompañadas de un componente cognitivo en forma de pensamientos ansiógenos, como ocurre mientras el fumador duerme o se encuentra en sitios en los que es muy farragoso el hecho de fumar o está prohibido.

Según el algoritmo de dependencia a la nicotina, sería las situaciones asociadas a fumar como ver la Televisión, tomar café terminar de comer etc. o las emociones asociadas a fumar como estar triste enfadado, contento etc..las que dispararían la conducta de fumar, mediante mecanismos de condicionamiento clásico y operante y no por la falta de nicotina per se.

Por un lado estas situaciones o emociones asociadas a fumar producirían  la conducta de fumar de dos modos, el primero sería por automatismo,el fumador puede haber fumado recientemente pero al exponerse a una de estas situaciones o emociones encendería el cigarrillo de manera inconsciente, sin deseo. El segundo modo de producir la conducta de fumar sería mediante la asociación de estas situaciones o emociones asociadas a fumar a pensamientos ansiógenos que el fumador ha utilizado millares de veces ante estas situaciones u emociones. Son pensamientos ansiógenos muy comunes en los fumadores algunos como «me gusta» «me relaja» que señalan aspectos reforzadores positivos de fumar así como otros reforzadores negativos que anuncian aspectos desagradables de la abstinencia como engordar, estar nervioso etc.

Los pensamientos ansiógenos generarían una reacción de ansiedad no debida a la abstinencia de la nicotina, porque tiene un origen cognitivo, por lo que no respondería a los tratamientos farmacológicos clásicos. Imaginemos que el señor «X» está esperando fumando un cigarrillo al señor «Y» para salir de viaje en el coche del señor «Y». El señor «Y» no es fumador y en su coche no se fuma, en un viaje que durará un par de horas. Llegado el momento de la cita mientras el señor «X» apura su cigarrillo, el Señor «Y» le llama para anunciarle que se retrasará diez minutos. Entonces, aún a pesar de haber apagado el cigarrillo hace segundos, el señor «X» pensará en que tendrá que estar dos horas sin fumar, que puede notar deseo durante ese tiempo y elicitará una batería de pensamientos ansiógenos que le harán notar deseo de fumar de manera inmediata a pesar de no estar abstinente (ya que acaba de fumar) por lo que procederá a encender y fumar un segundo cigarrillo de manera inmediata.

Durante las etapas motivacionales de precontemplación el fumador transita por ese círculo. Cuando se evoluciona a las fases de comtemplación una vez que el paciente ha fumado durante todo el día, frecuentemente por la noche cuando se acuesta, aparecen pensamientos en contra de fumar que al no ser antecedentes a la conducta de fumar, sino consecuentes no sirven para producir un cambio en el patrón de consumo del sujeto, aunque sí para generar sentimientos de culpa o falta de control sobre la situación.